ENTREVISTA (4ª parte)
18.- En alguno de tus artículos afirmas que las
ventajas para el profesional que asume riesgo y renuncia a determinadas
ventajas laborales del sistema público se centran en una mejor perspectiva
profesional, una mayor autonomía en el puesto de trabajo, una mejor
remuneración económica proporcional al esfuerzo realizado y ser propietario de
una parte de la entidad. ¿Es esto así en todos los profesionales que trabajan
en una EBA catalana? Al respecto de estas ventajas, ¿existen diferencias entre
los que son propietarios y los que no lo son?
Si revisamos lo que ha ocurrido durante estos 18 años podemos afirmar que
la seguridad para mantenerse en el puesto de trabajo es parecida a la del
sistema público, exceptuando algunos pocos casos en los que se ha prescindido de un
profesional por la razón que fuere o que se haya marchado voluntariamente.
En el caso de ser socio cuando dejas de ejercer por cuenta de la entidad
recuperas la inversión inicial más la plusvalía que se haya generado que no es
menor. Esto ocurre también con la jubilación y no existe en el sistema público
de gestión.
Los profesionales de las entidades EBA participan del reparto de excedentes
mediante una política de incentivos, beneficios o ambos y directamente
relacionada con el resultado económico de la entidad y los resultados de salud
contratados.
Desde mi punto de vista, el valor que justifica las EBA es poder ejercer la
profesión, el profesionalismo, en una organización que lo promueve y mediante
el trabajo en equipo. Desde la organización los profesionales no tienen límites
para introducir los valores del profesionalismo. Posiblemente sea un hecho
aislado en las entidades de provisión, privada o pública, en Cataluña y en el
resto del estado. Además, los pueden adaptar en cada momento, desde su visión
asistencial, a las necesidades cambiantes de la sociedad y de las personas.
Como profesional, médico en mi caso, no puedo imaginar un marco profesional que
genere y mantenga las mejores expectativas profesionales como el que ha
configurado las EBA. La capacidad de adaptar la organización y el puesto de
trabajo a las necesidades del momento son un claro motivo de satisfacción entre
los profesionales y un beneficio para las personas que atendemos.
Las diferencias entre propietarios y no propietarios existen. Ser
propietario genera expectativas positivas y la de poder convertirse en
copropietario es una expectativa que ha de mantenerse. Creo que dentro de las
expectativas profesionales, las puramente laborales han de ser equitativas e
iguales entre socios y no socios. En nuestra entidad la remuneración, los
derechos y el reconocimiento son los mismos entre socios y no socios. Las
diferencias están en el hecho de poder participar en la junta de socios, en el
consejo de administración y en el reparto de beneficios. En nuestro caso, el
80% de los excedentes de fin de ejercicio se reparten como incentivos entre
todos los profesionales, y el 20% restante como beneficios entre los socios.
19.- En relación con lo anterior, ¿qué posibilidades
ofrecen actualmente las EBA’s constituidas en Cataluña a sus profesionales en
relación con la docencia pregrado y postgrado y con la investigación? ¿Qué le dirías a un competente joven
médico de familia para ilusionarlo en un proyecto asociativo de este tipo? ¿Y a
un competente pero veterano médico de familia al que le quedan entre 10 y 15
años para jubilarse?
Algunas EBA, como la nuestra de Vic, están acreditadas para la docencia de
pregrado y postgrado de enfermería y medicina de familia. Creo que tanto la
docencia como la investigación son aspectos relevantes que han de formar parte
del proyecto asistencial de una entidad proveedora de atención primaria. Creo
que no es un hecho diferencial de las EBA y que en este terreno compartimos
objetivos con otros proveedores.
Algunas de las EBA, EAP Sardenya SLP por ejemplo, han hecho una apuesta
decidida por la investigación de calidad y creo que es un ejemplo a seguir.
Otras EBA han hecho una apuesta por los ensayos clínicos fase II o fase III,
con buenos resultados. Incorporar la investigación en el día a día de las
entidades es imprescindible, probablemente colaborando con otros proveedores
que tienen una estructura de investigación potente y orientada a la atención
primaria.
Creo que le diría lo mismo a ambos y lo expresaré con algunas cuestiones:
¿Te gusta hacer de médico, o enfermera, asistencial?
¿Qué prioridad otorgas a las necesidades de atención de las personas?
¿Te gusta que te organicen tu trabajo o te gusta participar en su
organización?
¿Valoras que la retribución y los incentivos estén relacionados al esfuerzo
que dedicas a tu trabajo y a los resultados de salud obtenidos?
¿Estás dispuesto a asumir un contingente de personas, atenderles y
comprometerte con los objetivos que les garantiza una atención de calidad?
¿Estás dispuesto a implicarte en la organización y los resultados
económicos y de salud de tu empresa?
¿Estás dispuesto a asumir cargos de responsabilidad por el bien de la
entidad?
Según sus respuestas seguiría, o no, intentando convencerle para que
trabaje con nosotros. Si, en función de sus respuestas yo sigo con ánimo de
convencerle, le explicaría como es la empresa, el proyecto asistencial que
tiene, su posible papel en el mismo, los resultados económicos y de salud y le
haría una oferta para contratarle.
20.- Durante estos años de evolución del modelo EBA
catalán, la asignación del presupuesto por parte de CatSalut ha ido pasando de
un presupuesto asignado por partidas específicas a un presupuesto capitativo.
¿Cómo se calcula esa cápita? ¿Qué margen de negociación existe con el
financiador? ¿Incluye esa cápita en todas las EBA’s actuales el gasto en
farmacia de receta?
La asignación que hace el CatSalut a les entidades de provisión ha ido
avanzando hacia una capitación, pero aun no lo es. Según los territorios se ha
avanzado más o menos en la capitación. En nuestro caso, en la comarca de Osona,
todos los proveedores hemos compartido riesgo de eficiencia en farmacia,
prestaciones ortopédicas y transporte público. La capíta teórica tiene una fórmula
de cálculo que se ha utilizado como marco pero que en realidad se ha ajustado
según las diferencias entre territorios y limitando los efectos de redistribución
que promuevan la equidad. Siguen existiendo diferencias entre territorios que
no se justifican por la carga de morbilidad ni por los resultados obtenidos. Es
un tema pendiente que genera muchas interferencias políticas y de difícil resolución,
pese a la necesidad de su abordaje.
21.- Uno de los elementos que contribuirían a situar a
la atención primaria realmente como eje del sistema sanitario sería la
capacidad de elección y compra de servicios, indistintamente públicos o
privados, de atención especializada ambulatoria. ¿Incluye la cápita negociada
con el financiador alguno de estos servicios? ¿Está previsto que se incluyan en
un futuro próximo? ¿Su inclusión aumentaría el empoderamiento de los médicos de
familia y la capacidad de la atención primaria de influir en el sistema
sanitario para que éste sea más eficiente y sostenible?
En Cataluña cada proveedor de atención primaria tiene asignado un
presupuesto que incluye la prescripción farmacéutica, con riesgo económico
compartido con el CatSalut y una asignación para pruebas complementarias. Esta
última es suficiente a mí entender para realizar las pruebas complementarias con
la actual capacidad de resolución de la atención primaria. Por el contrario,
pienso que no está bien establecida cuando haces un abordaje compartido de los
problemas de salud de tu población con otros niveles asistenciales. Si en este
proceso de rediseño de la atención territorial, la atención primaria asume más
competencias y capacidad de resolución necesitará más recursos, algunos de
ellos para realizar más pruebas.
En nuestro caso, creo que somos el único proveedor, tenemos una asignación
para la compra de servicios de atención especializada en determinadas
especialidades y que no incluye la hospitalización. Fue una iniciativa que se
tomo en el 1999 y al surgir el proyecto de asignación capitativa no se extendió
a otros centros.
Creo que para que este rediseño de procesos asistenciales, competencias,
nivel de resolución sea factible y útil para mejorar la atención tiene que hacerse
con un visión territorial e implicando a todos los niveles de atención y
proveedores.
El CatSalut está implementado actualmente un nuevo modelo de compra de
servicios que incluye el traspaso de recursos desde la atención especializada a
la atención primaria y que será realidad en la compra de servicios del año
2016. Se hace en el marco de todo un proyecto de transformación enmarcado en el
Plan de Salud 2011 – 2015 en el que se contempla el riesgo compartido de todos
los proveedores en unos objetivos comunes y el rediseño de los procesos de
atención.
22.- En relación con lo anterior. Sabemos que
actualmente una parte no despreciable de pacientes son atendidos en un nivel inadecuado
del sistema. Cuando el paciente que debería ser visto en atención primaria es
atendido reiteradamente en la consulta especializada no sólo nos encontramos
ante una situación que afecta a la eficiencia del sistema sino que también aumenta
el riesgo de iatrogenia para el paciente y se contribuye a la inequidad pues
mientras se atiende a este paciente no se puede atender a otro que lo necesita
más. Cuando el paciente que debería ser atendido en la consulta especializada
no es derivado a ella cuando corresponde y es inadecuadamente retenido en
atención primaria, nos encontramos ante una situación que también puede reducir
la eficiencia del sistema, la salud del paciente y la equidad. Desde mi punto
de vista, la primera situación es actualmente más frecuente que la segunda. La
primera situación favorece el sobrediagnóstico y el sobretratamiento, la
segunda situación favorece lo contrario, pero ambas situaciones lesionan la
eficiencia y la equidad. Las dos se pueden dar en la sanidad pública sin
necesidad de que los proveedores tengan ánimo de lucro. Pero cuando el ánimo de
lucro existe en la provisión de atención primaria y la derivación a la consulta
de especializada significa un plus de gasto para la EBA, ¿podría aumentar el
riesgo de infra derivación y, por tanto, de infra tratamiento? En el caso de
que la derivación a la consulta especializada no signifique un plus de gasto
para la EBA, como parece ser la situación actual de las EBAs, ¿podría aumentar
el riesgo de selección adversa de pacientes mediante sobre derivación a
especializada para transferir el gasto a ese nivel de atención? ¿Cómo se puede
controlar todo esto? ¿Es suficiente para ello el contrato que financiador y EBA
firman cada X años?
A mi entender el mayor margen para mejorar la eficiencia esta en el
capítulo de la atención ambulatoria especializada. El sistema emplea muchos
recursos y muchas de las actividades realizadas son ineficientes y nada
satisfactorias para las personas que las utilizan. Creo que nadie en España ha
entrado a fondo en este aspecto o capitulo y que cualquier proceso de
transformación del modelo de atención lo debería de contemplar.
Las coordenadas a considerar serian:
- Rediseñar los procesos de atención más prevalentes de forma participativa y
con el máximo consenso de todos los agentes implicados. No son más de 20
procesos.
- Definir los objetivos compartidos por un territorio y por el sistema de
salud se pretenden conseguir en cada proceso de atención.
- Definir qué actividades de estos procesos son necesarias y útiles.
- Definir quién las asume en función de su complejidad, necesidad de instrumentos
complejos o caros para su realización, competencias de cada nivel y
profesional, accesibilidad.
- Contratar el servicio con los objetivos señalados a la atención primaria y
con una parte de riesgo compartido con la atención especializada en la asignación
variable. Se excluiría la atención ambulatoria a los procesos propiamente
hospitalarios en un periodo determinado después del alta.
Para llevarlo a cabo y que sea una realidad precisa de un plan de formación
continuada de profesionales y de una evaluación que garantice la calidad de la
atención prestada y el nivel de satisfacción de las personas atendidas.
Pare evitar un uso inapropiado de los recursos, ahora es un hecho
transversal que se tolera, los objetivos, la evaluación y el riesgo compartido
entre profesionales permite conocer cuál es el uso de los recursos e intervenir
si fuese necesario.
Un ejemplo sería el rediseño del proceso de atención a la hipertrofia
prostática benigna o a la artrosis de rodilla. No sería irresponsable afirmar
que las personas con estos problemas de salud solo deberían acudir a la
atención especializada cuando tuvieran criterios que aconsejen valorar la
solución quirúrgica. En realidad podemos constatar que estamos a años luz de
este comportamiento.
¿Alguien se decidirá a resolver esta situación por el bien de las personas
y la sostenibilidad del sistema de salud?
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